病理小感

不知是否有點晚了，不過就一吐為快吧
這幾年增長了一點點的見識後，對病理科我有兩個體認:
1.挺遺憾當年見實習沒有run病理(雖說印象中那是大家搶著run的course，我抽籤根本也沒抽到就是。不過我慚愧的是我當時並不以為意，並沒有甚麼很強的動機去病理科看看就是了)，導致現在對病理科整個作業流程都只能停留在自己的想像...我覺得這會影響到 2.原來我從來沒有真的看懂一份病理報告。現在對比intern時期當然是有進步一點了，可是卻越來越覺得隱藏在病理報告的珍貴資訊好像很多...而我還是沒能力將每一份病理報告的臨床意義發揮出來。
小時候病理給我的一個標準刻板印象是這樣子的: 一個某處的腫瘤，在影像學上抱著滿滿期待想從寶醫師那裡得出一個答案，卻常常得到了天花亂墜(沒有惡意:p)的一大堆DDx，也就是沒有答案，好不容易克服萬難bi/開了，在SPC上，病理也常給出一些讓人失望的診斷...fibrotic tissue、chronic inflammation...或是malignant but primary仍然不知等等...
那時候我對病理的期待，就只停留在yes or no的層次上吧，雖然我也明白小標本不能代表整體、沒bi到就是沒bi到、沒看到就是沒看到，這些都不是病理醫師的過錯，可是當時我主要感受到病理的limitation...給我一種很無奈的感覺
當時病理報告我只讀(以為只需要讀/也只有耐心讀)前幾行關於診斷的部分，對於macro & micro上詳細的敘述，我從不看，內心偷偷地把它當作是...病理科醫師的例行公事/虛應故事? ^^" 不能免俗要交代一下的...不是千篇一律嗎?...或是說，那是病理科醫師免得看起來太閒/武裝自己專業..的障眼法?
現在，在參加過一些癌症多專combined meeting後，我親眼見識到，認真優秀的臨床醫師，是怎麼樣無所不用其極地想從每一個病理標本裡 找答案、累積自身對某種腫瘤的了解、不厭其煩地對照病理與影像學/臨床上的相關性、拼湊整個疾病的whole picture...即便那是一個non-diagnostic的結果，他們還是能問出很多重要的問題，也往往因為這些討論，可以讓病理科醫師決定回去重切、再多加染一點甚麼marker...之類
我也才漸漸體認到那些看來廢話連篇枯燥無味的形態學描述裡，其實是有故事的! vivid stories which are 輕則增加知識經驗或趣味、重則影響臨床decision making...以為不重要是因為我沒有強到那個程度，沒看懂那字裡行間隱含的意思
也才發現，這些醫師能夠把一份病理報告的意義發揮到淋漓盡致，前提是用功>>> 他們本身對病理流程/診斷/分子/基因 都有相當程度了解，且keep update，才能問出重要問題。他們對一份病理報告的期待，在我眼裡，簡直到了"窮追猛打"這種程度。
扯遠了，話題轉回來怎麼帶intern。我從自己科的角度出發 因為自己也在二線科的緣故吧，對所謂"打報告人的心情"多少有些體會...在模稜兩可與斬釘截鐵之間，多數打報告的醫師會選擇比較保守的前者，因為比較不會出錯。可是我較不認同的是，有時也未免保護自己過了頭...永遠地模稜兩可、永遠地打太極...久了人家還做你這個檢查幹嘛? 沒用嘛!
所以如何在"讓自己有用"和"不要讓自己陷入麻煩/醫糾"中取得平衡...是我一直在努力的方向，但比較氣餒的是，要混一份報告是很容易的，可是臨床往往看不出來，只有同科的自己心裡明白。說穿了，是欺負臨床不懂。
所以，我自己帶intern的出發點，都是建立在...培養一群將來有能力來踢我們科屁股的臨床醫師(就如同我在combined meeting上看到的那些對病理科窮追猛打的臨床醫師一樣)...這個目標上 rather than 引誘他們來走我們科 (有的話當然歡迎啦! 可是敝科畢竟冷門又擔心飯碗不好找，怎麼好意思為賦新辭強說愁呢...@#$@)
可能會覺得我有點奇怪，臨床科醫師如果都傻子，不會在combined meeting上電人，不會打電話來東問西問challenge...敝科報告爽爽打、爽爽混不是很好嗎...是啦，理論上是這樣啦...可是我可能就是一個X骨頭吧(要怎麼畫線槓掉 我不會 哈)還是想要有那麼一點存在感吧...混報告在我看來是短多長空啊 實在會擔心將來沒飯碗
恨鐵不成鋼，雖然我自己並非鋼，但是我覺得唯有一堆優秀的臨床科醫師不斷來踢我們屁股，我們才會不斷地進步、不斷地有新的飯碗，我也才有機會更接近鋼一點
前面說到那些優秀用功的臨床醫師，畢竟是極少數，況且對敝科有所理解的醫師又絕對比對病理科有所理解的醫師少得多了
所以我對intern的training，都是著眼在開發他們的"慧眼":如果一份報告混得太厲害，他們要看得出來，要有能力來踢我們屁股...因為希望我們這一門學科可以不斷進步
當然，病理科跟敝科狀況不同，前景也不可同日而語 XD，所以也許病理科沒有這種困擾就是了...也許反而應該相反地把教學目標設為 "如何讓臨床科醫師對病理科手下留情" ?
所以這應該算是一篇懺悔文吧? 懺悔自己當初對病理沒有用心去領會他的重要...列出一些我覺得要去親近病理這個"冰山美人"時最感困難的點:
...處理檢體的流程(怎麼處理/怎麼切/怎麼決定怎麼切?這些memegaga將怎麼影響一份報告的結果?切完後保不保存?怎麼保存?保存多久?...以及以上每一點的為什麼?)
...承上，所以，開刀時應該怎麼送檢、怎麼標，病理科醫師最大心，也才能從中發揮這套檢體的最大臨床價值
...看片時的thinking process?會往哪些方向去想，是憑藉morphology only or morphology + organ來源? 當然理論上是後者，可是為什麼又常常給出一些在某某器官應該不會長的神奇診斷 (I mean primary tumor, not metastasis)?
...五花八門的marker，你們用得很開心，可是是否有一個catelog/road-map/flow chart like的東西可以給我們參考...讓我們讀病理報告的時候，可以稍稍跟上你們在想甚麼，甚麼時候你們會染marker、為什麼是染這些而不是那些，甚麼時候會染甚麼...當然這是一言難盡，所以是否有個"圖"可以讓門外漢按圖索驥一下?
...WHO tumor classification，這麼重要的資料，好像是要錢的，可是若只是想要有個梗概的了解，是否有免費的整合好的資源 (而非散落在一篇一篇的references裡)
雖說當初我的病理是沒學很好，可是我覺得以上這些點都不曾在病理lecture or lab上呈現出來，並非怪許老師，畢竟課程內容太多上課時間有限。只是我覺得病理課好像比較偏重"假裝我們是個病理科醫師，在那學看各種玻片"，但對大多數將來不走病理科的醫師來講，"學會病理的基本語言、學會怎麼麼病理科醫師互動"才是帶著走、一輩子用得到的病理素養。
至於CP喔，CP我就不瞭了...
感謝看完我這麼長的嘮叨...